Диагностика опухоли надпочечника

Инциденталома (опухоль) надпочечника — чаще всего случайно обнаруживаемое объемное образование надпочечника (≥1 см); обычно выявляется при использовании визуальных методах диагностики (КТ, МРТ, УЗИ), выполненных при обследовании по поводу других заболеваний, в отсутствии каких-либо значимых симптомов.

Основные цели обследования в случае выявления опухоли надпоченчика:

1. Исключение гормональной активности (самое важное – прежде всего исключить феохромоцитому).
2. Оценка риска злокачественности.
3. Выбор тактики ведения пациента (наблюдение или операция).

Ⅰ Факторы риска, влияющие на диагностическую тактику:

1. Риск гормональной активности опухоли:

а. Артериальная гипертензия (особенно плохо поддающаяся лекарственной коррекции, кризовое течение) → риск наличия феохромоцитомы.
б. Ожирение (особенно центральное), сахарный диабет 2 типа, остеопороз/патологические переломы костей, мышечная слабость (миопатия) → риск наличия гиперкортицизма.
в. Внезапное появление признаков вирилизации (у женщин) или феминизации (у мужчин) → риск андроген-/эстроген-продуцирующей опухоли.

2. Риск злокачественности:

а. Размер образования: ≥4 см — значимый фактор риска карциномы коры надпочечника (адренокортикальный рак). При размере >6 см риск наличия рака надпоченчика превышает 25%.
б. Радиологические характеристики (КТ без внутривенного контрастирования):
— Высокая плотность (>10 HU) — подозрение на злокачественное или гормонально-активное образование.
— Гомогенность, четкие контуры, низкая плотность (<10 HU) — признаки доброкачественной аденомы.
— Неровные контуры, неоднородность структуры опухоли, инвазия в окружающие ткани — признаки злокачественности.
г. Возраст пациента: Адренокортикальный рак чаще в встречается в возрасте до 10 и после 50 лет, но инциденталомы чаще встречаются у пациентов старше 50 лет (прирост частоты с возрастом).
д. Наличие у пациента других онкологических заболеваний: Образование может быть метастазом (чаще из рака легкого, молочной железы, почки, меланомы).

Ⅱ Диагностический алгоритм (на основе клинических рекомендаций)

ШАГ 0: Подтверждение наличия опухоли надпочечника.

— Повторить визуальный метод диагностики (предпочтительно Компьютерную Томографию) с протоколом для надпочечников: нативная фаза + артериальная и/или отсроченная (через 10-15 мин) фазы для расчета коэффициента ослабления контраста (washout). Аденомы быстро вымывают контраст (>60% абсолютного, >40% относительного washout).

ШАГ 1: Скрининг гормональной активности (ОБЯЗАТЕЛЕН для всех пациентов с опухолями надпочечника).

1. Исключение феохромоцитомы:

• Метод: Определение свободных метанефринов (метанефрина и норметанефрина) в плазме крови или в суточной моче. Чувствительность >95%.
• Подготовка: Забор крови в положении лежа после 20-30 мин отдыха, на фоне отмены (по возможности) трициклических антидепрессантов, адреноблокаторов, симпатомиметиков. Избегать стресса, кофеина, алкоголя.
• Интерпретация: Повышение в 3 и более раза от верхней границы нормы — диагностически значимо. Пограничные значения требуют повторного исследования или пробы с клонидином.

2. Исключение автономного гиперкортицизма (субклинического и манифестного):

• Метод выбора: 1 мг дексаметазоновый тест (ночной). Уровень кортизола в 8:00 утра на следующее утро <1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) исключает автономную гиперпродукцию.
• Дополнительно: Можно определить уровень АКТГ (при автономной продукции он будет низким) и суточный кортизол слюны (для подтверждения циркадного ритма).
• Важно: Оценить клинические признаки даже при нормальных тестах.

3. Исключение первичного альдостеронизма (у всех пациентов с артериальной гипертензией и/или гипокалиемией):

• Метод: Определение соотношения альдостерон/ренин (АРС) в плазме крови.
• Подготовка: Коррекция гипокалиемии, отмена влияющих препаратов (минералокортикоидных антагонистов, ингибиторов АПФ, БРА, диуретиков) минимум на 4 недели. Забор крови утром, после 2 часов в вертикальном положении (сидя).
• Интерпретация: Повышенное АРС при уровне альдостерона >15 нг/дл требует проведения подтверждающего теста (солевая нагрузка, каптоприловый тест и др.).

4. Оценка андрогенной/эстрогенной активности:

• Проводится только при наличии клинических симптомов.
• Метод: Определение ДГЭА-С, тестостерона, 17-ОН-прогестерона, эстрадиола.

• Анализ КТ-характеристик (как описано выше).
• При неясных находках (плотность 10-30 HU, неоднородность) может потребоваться Магнитно-резонансная томография (химический сдвиг для выявления липидов) или ПЭТ/КТ с ФДГ (повышенное накопление характерно для злокачественных опухолей и феохромоцитомы).
• Назначение контрольного визуального метода исследования (КТ или МРТ) через 6-12 месяцев для оценки динамики (если принято решение наблюдать).

ШАГ 3: Инвазивная диагностика (пункционная биопсия опухоли надпочечника).

• Показания ОЧЕНЬ ОГРАНИЧЕНЫ (выполняется редко):

1. Подозрение на метастатическое поражение надпочечника при наличии установленного первичного онкологического диагноза (если результат биопсии может повлиять на тактику лечения конкретного пациента).

Биопсию опухоли надпочечника категорически нельзя выполнять в следующих случаях:
— Подозрение на феохромоцитому (риск гипертонического криза!).
— Подозрение на первичную опухоль надпочечника (риск диссеминации).
— Не исключенная гормональная активность опухоли надпочечника.

Ⅲ Ключевые выводы для пациента:

• «Определение гормональной активности первично, размер опухоли — вторичен». Даже маленькая опухоль (размером<2 см) может быть гормонально-активной феохромоцитомой.
  
• Феохромоцитому нужно исключать ВСЕГДА — это жизнеугрожающее заболевание.
• Субклинический гиперкортицизм встречается чаще, чем кажется, и ассоциирован с кардиометаболическими рисками.
• Решение о хирургической операции (удалении надпочечника, пораженного опухолью — адреналэктомия) принимается консилиумом врачей (хирург-онкоуролог, эндокринолог, радиотерапевт, химиотерапевт) на основе: